Приложение 20

Приложение 48
к Постановлению
Президиума Государственного Совета
Республики Крым
от 17 февраля 2015 года N 462-1/15
(в редакции Постановления Президиума
Государственного Совета Республики Крым
от 3 ноября 2015 года N п124-1/15)

Образец

Наградной лист для представления к награждению медалью "Родительская доблесть"

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество

Место работы, должность, рабочий телефон

Число, месяц, год рождения

Образование

(Наименование учебного заведения, год окончания)

Ученая степень, ученое звание

Какие имеет государственные или иные награды

2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество

Место работы, должность, рабочий телефон

Число, месяц, год рождения

Образование

(Наименование учебного заведения, год окончания)

Ученая степень, ученое звание

Какие имеет государственные или иные награды

3. Общие сведения

Домашний адрес, телефон

Свидетельство о заключении брака N

от

20___ г.

4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению медалью "Родительская доблесть"

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)

Род занятий

5. Основания для представления к награждению медалью "Родительская доблесть"

Кандидатура(ы)

выдвинута(ы)

решением

(Наименование органа местного самоуправления муниципального образования в

Республике Крым)

от

N

(Дата решения)

(N решения)

Глава муниципального образования

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.

Руководитель органа социальной защиты населения муниципального образования

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.

Руководитель отдела (управления) здравоохранения муниципального образования

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.

Руководитель отдела (управления) образования муниципального образования

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.

Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.

Руководитель органа опеки и попечительства муниципального образования

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.

Согласовано

Министр труда и социальной защиты Республики Крым

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.