Приложение 21

Приложение 49
к Постановлению
Президиума Государственного Совета
Республики Крым
от 17 февраля 2015 года N 462-1/15
(в редакции Постановления Президиума
Государственного Совета Республики Крым
от 3 ноября 2015 года N п124-1/15)

Образец

Лицевая сторона:

Наградной лист (для представления к награждению Государственной премией Республики Крым)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Место работы, должность, рабочий телефон

3. Число, месяц, год рождения

4. Образование

(Указать учебное заведение, год его окончания)

5. Ученая степень, ученое звание

6. Какие имеет государственные награды

7. Домашний адрес, телефон

8. Служебный адрес, телефон

9. Общий трудовой стаж

10. Стаж работы в данном коллективе

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг награждаемого:

Оборотная сторона:

Представляется к

Кандидатура

рекомендована

собранием коллектива

(Наименование организации, предприятия, номер протокола и дата),

на соискание Государственной премии Республики Крым в номинации

за работу

Руководитель предприятия, учреждения, организации

Председательствующий на общем собрании коллектива

М.П.

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

_______________ 20__ г.