Приложение N 1. Порядок маршрутизации взрослого населения Республики Крым при оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Приложение N 1
к приказу МЗ РК
от 13.10.2015 г. N 1661

Порядок
маршрутизации взрослого населения Республики Крым при оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях осуществляется на основании приказа N 928н от 15 ноября 2012 г. "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

Организация и оснащение отделений для осуществления медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым, осуществляется согласно Программе модернизации здравоохранения Республики Крым на 2014 - 2015 годы (далее - Программа), утвержденной постановлением Совета министров Республики Крым от 11 сентября 2014 года N 335 "Об утверждении Государственной программы Республики Крым "Программа модернизации здравоохранения Республики Крым на 2014 - 2015 годы", и других источников в соответствии с действующим законодательством.

Согласно Программе отделения для осуществления медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения организуются в следующих медицинских организациях:

Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) - ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

Первичные сосудистые отделения (далее - ПСО):

- ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7";

- ГБУЗ РК "Евпаторийская городская больница";

- ГБУЗ РК "Керченская городская больница N 2";

- ГБУЗ РК "Ялтинская городская больница N 1";

- ГБУЗ РК "Феодосийский медицинский центр";

- ГБУЗ РК "Джанкойская центральная районная больница".

2. Для целей настоящего Порядка к острым нарушениям мозгового кровообращения (далее - ОНМК) относятся состояния, соответствующие кодам I60-I64, G45-G46 Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр).

3. Медицинская помощь больным с ОНМК (далее - медицинская помощь) оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь оказывается на основе стандартов медицинской помощи.

5. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

первичную врачебную медико-санитарную помощь;

первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами-специалистами.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (РСЦ и ПСО). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.

6. Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь больным с ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 586н, от 15 марта 2011 г. N 202н, от 30 января 2012 г. N 65н.

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава России от 20 июня 2013 г. N 388н приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 признан утратившим силу с 1 января 2014 г.

7. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в стационарных условиях медицинской организации.

8. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

9. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организованы РСЦ и ПСО, в условиях обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Разбивка территории Республики Крым по медицинским округам, согласно Программе, представлена в Приложении N 2.

N п/п	Наименование медицинского округа (условное)	Обслуживаемое население	Медицинская организация	Количество коек
1	Центральный	590 834	ГБУЗ РК	60
			"Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко" - РСЦ ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7" - ПСО	60
2	Южный	188 105	ГБУЗ РК "Ялтинская городская больница N 1" - ПСО	30
3	Восточный	238 425	ГБУЗ РК "Феодосийский медицинский центр" Городская больница N 10 - ПСО	30
4	Керченский	208 700	ГБУЗ РК "Керченская городская больница N 2" - ПСО	60
5	Северный	130 451	ГБУЗ РК "Джанкойская центральная районная больница" - ПСО	60
6	Западный	278 138	ГБУЗ РК "Евпаторийская городская больница" - ПСО	60
7	Северо-Восточный	232 336	ГБУЗ РК "Джанкойская центральная районная больница" - ПСО	60
8	Юго-западный	91 515	ГБУЗ РК "Симферопольская городская клиническая больница N 7" - ПСО	60

10. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов лечения оказывается больным с ОНМК в неотложной и экстренной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания, в РСЦ на базе ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко". При наличии медицинских показаний больной с геморрагическим инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием переводится в профильное отделение РСЦ для больных с ОНМК в ГБУЗ РК "Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко".

При необходимости проведения экстренного нейрохирургического вмешательства и наличии кадрового и технического обеспечения, данное нейрохирургическое вмешательство может осуществляться в медицинской организации, на базе которой развернуто ПСО.

11. При наличии у больного медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи направление в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н, приказом Министерства здравоохранения Республики Крым от 31.12.2014 N 367 "О порядке направления граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Крым, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи".

ГАРАНТ:

Приказом Минздрава России от 29 декабря 2014 г. N 930н приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 г. N 1689н признан утратившим силу с 1 января 2015 г.

12. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, в которой создано РСЦ и ПСО, оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

13. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь, и в которых создано РСЦ и ПСО, минуя приемное отделение медицинской организации.

14. Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет РСЦ и ПСО осматриваются дежурным врачом-неврологом, который:

оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).

15. Определение содержания тромбоцитов, глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ производится в течение 20 минут с момента забора крови, после чего результат передается дежурному врачу-неврологу РСЦ и ПСО.

16. После проведения диагностических мероприятий, указанных выше, больной с признаками ОНМК направляется в отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии и (или) кабинетом магнитно-резонансной томографии медицинской организации, в которой создано РСЦ и ПСО, в котором осуществляется проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга для уточнения диагноза. Заключение по результатам проведения исследований передается дежурному врачу-неврологу РСЦ и ПСО.

17. Время с момента поступления больного с признаками ОНМК в РСЦ и ПСО до получения дежурным врачом-неврологом отделения заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут.

18. При подтверждении диагноза ОНМК больные со всеми типами ОНМК в остром периоде заболевания, в том числе с транзиторными ишемическими атаками, направляются в палату (блок) реанимации и интенсивной терапии РСЦ и ПСО. Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 минут.

19. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ- исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

20. Больным со злокачественным инфарктом в бассейне средней мозговой артерии в первые 24 часа от начала развития заболевания проводится консультация нейрохирурга, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

21. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии РСЦ и ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

22. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал;

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания;

оценка нутритивного статуса;

лабораторные исследования крови (развернутый общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма) и общий анализ мочи;

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

дуплексное сканирование транскраниальное;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

23. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии РСЦ и ПСО в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся:

мониторинг неврологического статуса (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще); мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса; ранняя медицинская реабилитация.

24. При наличии медицинских показаний в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии больному с ОНМК проводятся:

транскраниальная микроэмболодетекция;

транскраниальное допплеровское мониторирование;

эхокардиография трансторакальная;

системная тромболитическая терапия в срок, не позднее 4,5 часа от начала инсульта, и (или) тромбоэмболэктомия.

25. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению консилиума врачей переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации медицинской организации.

26. Мероприятия по предупреждению развития повторного ОНМК проводятся не позднее 3 суток с момента развития ОНМК и включают медикаментозные и хирургические (при наличии медицинских показаний) методы лечения.

Медикаментозные методы лечения, направленные на предотвращение развития повторных ОНМК, продолжаются непрерывно после завершения оказания медицинской помощи в стационарных условиях под наблюдением медицинских работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.

27. Комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов РСЦ и ПСО, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в РСЦ и ПСО и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из РСЦ и ПСО медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.

28. После окончания срока лечения в РСЦ и ПСО в стационарных условиях дальнейшие тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяются консилиумом врачей.

29. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации.

30. При определении медицинской организации для дальнейшего оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и медицинской реабилитации больного, перенесшего ОНМК, рекомендуется оценивать уровень его мобильности по шкале мобильности Ривермид.

31. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь.