Приложение N 1. Уровни оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией

Приложение N 1
к приказуМинистерства здравоохранения
Республики Крым
от 12.10.2015 N 1655

Уровни оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией

I уровень (семейные врачи, участковые терапевты, кардиологи городских и районных поликлиник)

Все пациенты с впервые выявленной любой кардинальной патологией должны направляться на консультацию к кардиологу (II уровень).

У семейных врачей, участковых терапевтов городских и районных поликлиник под наблюдением должны находиться пациенты с:

- артериальной гипертензией (АГ) I-III стадии (при АГ I-II стадии необходимо привлечение кардиолога в случае невозможности достичь целевого уровня АД в течение 1 месяца; при АГ III стадии необходимо привлечение кардиолога, невропатолога, окулиста других специалистов профиля осложнений АГ);

- ишемической болезнью сердца:

- стабильная стенокардия напряжения I-II функционального (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);

- диффузный кардиосклероз (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);

- постинфарктный кардиосклероз с давностью инфаркта более года (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог).

- врождёнными и приобретёнными пороками сердца, не требующими оперативного лечения по заключению кардиолога и кардиохирурга (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);

- вторичными кардиомиопатиями (для наблюдения, лечения пациентов привлекается кардиолог, профильные специалисты);

- миокардиофиброзами (для наблюдения, лечения пациентов с наличием клинически значимых нарушений ритма и проводимости и прогрессировании сердечной недостаточности должен в обязательном порядке привлекаться кардиолог);

- нейро-циркуляторной дистонией;

- нарушениями ритма сердца:

- постоянной формой фибрилляции и трепетания предсердий (с привлечением кардиолога);

- суправентрикулярной экстрасистолией;

- желудочковой экстрасистолией не выше Lown II

Наблюдению и лечению кардиологами городских и районных поликлиник подлежат пациенты:

- с врождёнными и приобретёнными пороками сердца:

- для обследования, консервативного лечения в предоперационном периоде (после консультации кардиохирурга, кардиолога III уровня);

- перенесшие операции на сердце и магистральных сосудах (поздний послеоперационный период);

- с резистентной АГ II-III стадии, с АГ III стадии при наличии осложнений со стороны СС системы;

- с первичной кардиомиопатией (дилатационной, гипертрофической, рестриктивной);

- с ишемической болезнью сердца:

- стабильной стенокардией напряжения III-функционального класса;

- постинфарктным кардиосклерозом с давностью инфаркта до года;

- с миокардитом для наблюдения, лечения после стационарной помощи в течение года;

- с нарушениями ритма и проводимости сердца:

- пароксизмальной, персистирующей формами мерцательной аритмии, трепетания предсердий;

- хронической (постоянной) формой мерцательной аритмии, трепетания предсердий при прогрессировании сердечной недостаточности, отсутствии эффекта от контролирующей ЧСС стандартной терапии;

- пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией;

- желудочковой экстрасистолией выше Lown II);

- жизнеугрожающими нарушениями ритма для контроля терапии, назначенной в стационаре;

- СССУ, СА, АВ блокады 1-2 степени, бессимпомные, с периодами асистолии менее 3 секунд;

- имплантированными ИВР.

- сердечной недостаточностью с прогрессирующим течением.

Объём обследования: общеклиническое обследование, измерение АД, ЭКГ в 12 отведениях, рентгенография ОГК, лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимическое исследование крови).

II уровень (кардиологи, терапевты в районных и городских кардиологических, терапевтических стационарах c ПИТ, отделениях анестезиологии и интенсивной терапии при отсутствии вышеуказанных ПИТ, ПСО для лечения ОКС без элевации сегмента ST, реже - с элевацией сегмента ST)

Стационар.

Показания для госпитализации:

- врождённые и приобретенные пороки сердца при прогрессировании степени сердечной недостаточности, появлении жизнеугрожающих нарушений ритма, проводимости, а также требующие дополнительного обследования для решения вопроса о необходимости оперативного лечения, решения экспертных вопросов;

- артериальная гипертензия II-III стадии при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, решения экспертных вопросов;

- вторичная гипертензия почечного, эндокринного и центрального генеза для дополнительного обследования с целью уточнения диагноза и коррекции лечения, при отсутствии ХПН выше II ст., а так же для решения экспертных вопросов;

- при развитии некупирующегося неосложненного или наличии осложненного кардиального гипертензивного криза необходима экстренная госпитализация в палату интенсивной терапии (ПИТ) кардиологического отделения либо отделение анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) при отсутствии кардиологического отделения с ПИТ;

- при развитии церебрального осложненного криза необходима экстренная госпитализация в ПИТ нейрососудистого отделения либо ОАИТ при отсутствии нейрососудистого отделения с ПИТ;

- первичная, вторичная кардиомиопатии, требующие дополнительного обследования, а также в случае прогрессирования симптомов сердечной недостаточности, появлении жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, решения экспертных вопросов;

- ишемическая болезнь сердца:

- Острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST-экстренная госпитализация в ПСО, а при их отсутствии в кардиологические стационары с ПИТ или ОАИТ;

- ОКС с элевацией сегмента ST-экстренная госпитализация врачебной бригадой ГБУЗ РК "Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф" в отделение сложных нарушений ритма и электростимуляции ОП "Кардиологический диспансер" ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" в срок до 120 минут после первого обращения пациента за медицинской помощью и до 12 часов от начала заболевания.

При невозможности транспортировки больного в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электростимуляции в срок до 120 минут после первого обращения за медицинской помощью, обеспечить выполнение алгоритма лечения больных с ОКС с элевацией сегмента ST методом тромболитической терапии (догоспитальный тромболизис, госпитальный тромболизис в ближайшем ПСО, а при его отсутствии в кардиологическом стационаре с ПИТ или ОАИТ) с последующим направлением в отделение сложных нарушений ритма и электростимуляции ОП "Кардиологический диспансер" ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко" в срок до 24 часов для проведения коронаровентрикулографии и определения тактики дальнейшего ведения больного;

- стабильная стенокардия напряжения II-IV функционального класса для дополнительного обследования и с последующим направлением в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электростимуляции на КВГ, решения экспертных вопросов;

- миокардит;

- острый экссудативный и хронический констриктивный перикардит с последующим направлением в отделения ОП "Кардиологический диспансер";

- инфекционный эндокардит, с последующим направлением в отделения ОП "Кардиологический диспансер";

- нейро-циркуляторная дистония при необходимости дополнительного обследования;

- нарушения ритма сердца:

- фибрилляция и трепетание предсердий для восстановления синусового ритма (медикаментозная и/или электроимпульсная кардиоверсия) при неэффективности амбулаторного медикаментозного лечения, при нарушениях гемодинамики;

- сложные и жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма и проводимости для лечения, последующего перевода в отделения ОП "Кардиологический диспансер";

- пороки сердца для дообследования, лечения, последующего направления в ОП "Кардиологический диспансер", в случае прогрессирования симптомов сердечной недостаточности, решения экспертных вопросов;

- прогрессирование хронической сердечной недостаточности для дополнительного обследования и коррекции терапии при неэффективности амбулаторного лечения, решения экспертных вопросов.

Объём обследования: общеклиническое обследование, измерение АД, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ и, по возможности, АД, пробы с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография, неинвазивные рентгенологические исследования, лабораторные обследования (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследование крови, в том числе с определением липидного спектра крови, по возможности, МНО, АЧТВ).

III уровень (ОП "Кардиологический диспансер" ГБУЗ РК "РКБ им. Н.А. Семашко")

- отделение сложных нарушений ритма и электростимуляции,

- отделение кардиохирургии,

- отделение кардиохирургической реанимации (отделение анестезиологии и интенсивной терапии N 2)

- отделение ишемической болезни сердца (отделение кардиологии N 1),

- отделение некоронарных заболеваний сердца и сердечной недостаточности (отделение кардиологии N 2),

- отделение восстановительной кардиологии (отделение кардиологии N 3),

- отделение кардиотерапевтической реанимации (отделение анестезиологии N 3).

Госпитализации подлежат пациенты с:

- острым инфарктом миокарда ОИМ, нестабильной стенокардией для проведения ургентных КВГ и ангиопластики коронарных артерий;

- пациенты в подострой стадии инфаркта миокарда с рецидивирующим течением, постинфарктной стенокардией, аневризмой сердца, разрывами межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц;

- блокадами сердца, нуждающимися в установке искусственного водителя ритма (ИВР) и нарушениями сердечного ритма, нуждающимися в имплантации кардиовертера-дефибриллятора, бивентрикулярной ресинхронизирующей терапии;

- нарушениями ритма, нуждающимися в транскатетерной радиочастотной деструкции очага аритмии;

- ИБС, ревматической, клапанной болезнью сердца для проведения КВГ, стентирования коронарных артерий, решения вопроса о выборе тактики хирургического лечения, решения экспертных вопросов;

- патологией, нуждающейся в проведении ангиографического обследования, стентирования либо рентген-эндоваскулярной эмболизациеи сосудов различных органов и систем;

- ТЭЛА для проведения ангиопульмонографии, системного, регионарного тромболизиса, механической дефрагментации тромбов в легочной артерии и установки кава-фильтра;

- острыми и хроническими формами ИБС, требующие специализированной диагностики и помощи:

- для проведения дифференциальной диагностики стенокардии, с последующим проведением КВГ;

- верифицированная ИБС (после перенесенного ОИМ, КВГ) для подбора терапии;

- подозрение на ОКС для проведения дифференциальной диагностики с кардиалгиями и подбора терапии с последующим проведением КВГ;

- осложнённые формы ИБС (с наличием сложных и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, тяжёлой рефрактерной сердечной недостаточности, тяжелой резистентной стенокардии, в том числе у пациентов, перенесших ранее операции реваскуляризации миокарда) с последующим проведением КВГ;

- ИБС на фоне сопутствующих заболеваний, отягощающих течение ИБС и осложняющих подбор терапии (сахарный диабет, хроническое обструктивное заболевание лёгких, бронхиальная астма, хроническое заболевание почек, язвенная болезнь, заболевания печени с нарушением ее функции и т. д.);

- решения экспертных вопросов.

- кардиомиопатиями (первичными и вторичными), миокардитами, перикардитами, эндокардитами при наличии сложных и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и проводимости, прогрессировании сердечной недостаточности, требующих углубленного обследования и подбора терапии, решения экспертных вопросов;

- артериальными гипертензиями, в т. ч. тяжёлыми артериальными гипертензиями, требующими проведения дифференциальной диагностики, углубленного обследования и подбора терапии, при необходимости с последующим проведением ангиографии, для решения экспертных вопросов;

- "острыми" и "хроническими" сложными и жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и проводимости различного генеза, нуждающимися в специальной диагностике, подборе терапии, решении экспертных вопросов;

- врождёнными и приобретёнными пороками сердца при наличии сложных и жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма и прогрессирующей сердечной недостаточностью, решения экспертных вопросов;

- пациенты нуждающиеся в проведении операций на сердце и магистральных сосудах:

- аортокоронарного шунтирования, как в условиях искусственного кровообращения, так и на работающем сердце;

- аортокоронарного шунтирования с резекцией аневризмы левого желудочка;

- протезирования клапанов сердца;

- клапанно-сохраняющих операций (пластика клапанов);

- устранения субаортального стеноза при гипертрофической кардиомиопатии;

- хирургического лечения врожденных пороков;

- хирургического лечение опухолей сердца;

- хирургического лечение аневризм аорты;

- хирургического лечение эндокардитов и перикардитов;

- пациенты, перенесшие операции на сердце и аорте (послеоперационный период).

Объём обследования: общеклиническое обследование, измерение АД, ЭКГ в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ и АД, пробы с дозированной физической нагрузкой, эхокардиография, стресс-тест с добутамином, ЧПЭС, неинвазивные рентгенологические исследования, коронарография, ангиопульмонография, ангиография сосудов различных органов и систем,

ЧПЭФИ, сцинтиграфия миокарда, компьютерная томография, МРТ, эндомиокардиальная биопсия, катетеризация сердца, пункция перикарда и плевральной полости, лабораторные обследования (ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследование крови, в том числе с определением липидного спектра крови, МНО, АЧТВ, тропониновый тест, предсердный Na-уретический пептид, гормоны щитовидной железы, надпочечников, половых желез, иммунограмма, антитела и ПЦР для выявления вирусных инфекций, онкопанель, мониторинг лекарственных препаратов в сыворотке крови и т.д.).