Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку обеспечения
инвалидов отдельными
видами технических
средств реабилитации

Начальнику

(наименование государственного учреждения)

Представитель:

(Ф.И.О. руководителя)

(Ф.И.О. полностью)

паспорт:

(Ф.И.О. заявителя полностью)

серия

, N

выдан (кем, когда)

(индекс)

контактный телефон:

(город, район, село)

Улица

дом N

, корпус

, кв

контактный телефон

,

паспорт (свидетельство): серия

,

N

,

выдан (кем, когда)

,

являющегося инвалидом

группы

(ребенком-инвалидом),

Заявление

Прошу выдать мне следующие технические средства реабилитации (далее TCP) в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации N

от "

"

20

г.:

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством TCP переданы мне бесплатно и не подлежат передаче другим лицам. К заявлению прилагаю (в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует законный представитель)

(указывается документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

Я даю свое бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на обработку в установленном порядке моих персональных данных с целью обеспечения меня TCP. Достоверность сведений подтверждаю.

Подпись заявителя

"

"

20

г.: