Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12
к Положению
о порядке использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Совета министров Республики Крым

Главе местной администрации

Заявление

Прошу выплатить мне

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации на

территории,

а также выплатить

(регион Республики Крым)

единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1) Жена -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2) Сын -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3) Мать -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4) Отец -

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5) Другие члены семьи

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"

"

г.

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)