Приложение N 2. Заявка на предоставление транспортного средства на коллективную поездку

Приложение N 2
к Порядку предоставления
специальной меры социальной поддержки
отдельных категорий граждан "Социальное такси"

Заявка на предоставление транспортного средства на коллективную поездку

от

(наименование общественной организации, учреждения)

N п/п

Дата подачи транспортного средства

Время подачи транспортного средства

Адрес подачи транспортного средства

Адрес проведения мероприятия, название учреждения

Цель поездки

Количество пассажиров

Ф.И.О. ответственного сотрудника

Телефон ответственного сотрудника

Длительность исполнения заявки, в часах

Всего

Из них

колясочников

сопровождающих

Руководитель (директор) организации

/

М.П. (подпись)

(ФИО)

Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

С.В. Борисенко