Приложение N 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения

Приложение N 4
к Порядку предоставления компенсации
стоимости проведения капитального ремонта жилых помещений
отдельным категориям граждан, не имеющим оснований
для обеспечения жильем в соответствии с Указом Президента
Российской Федерации от 07.05.2008 N 714

Акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения
N_____________						"___" ______________201__г.
Ф.И.О. ветерана
Дата рождения:	"___" ______________201__г.
Документы, подтверждающие льготную категорию
Адрес:
	(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта
и улицы номер дома и квартиры)
Нуждаемость в постоянном уходе
Члены семьи, проживающие совместно (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)
Законный представитель ветерана
Общая площадь жилого помещения, на которой проживает ветеран,
Копии правоустанавливающих документов на жилое помещение (часть жилого помещения), собственником которого является ветеран
Комиссия, утвержденная распоряжением от "___" ______________201__г. N ______
Директора Департамента_______________________района города Севастополя
в составе:
председателя
	(Ф.И.О.)
членов комиссии
	(Ф.И.О.)
приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(Ф.И.О.)
Представителей общественных организаций
(Ф.И.О.)
произвела обследование жилого помещения, жилищно-бытовых условий и технического состояния по
заявлению
(реквизиты заявителя (законного представителя): Ф.И.О. и адрес)
и составила настоящий акт обследования жилищно-бытовых условий и технического состояния жилого помещения по адресу:
г. Севастополь
(адрес жилого помещения)
Краткое описание состояния жилого помещения (наличие электроснабжения, водоснабжения, водоотведения, отопления, газификации, состояние строительных конструкций и т.д.)
Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения (требуется проведение капитального ремонта жилого помещения/не требуется проведение капитального ремонта жилого помещения):
Председатель комиссии
		(Ф.И.О.)					(подпись)
Члены комиссии:
		(Ф.И.О.)					(подпись)
		(Ф.И.О.)					(подпись)
		(Ф.И.О.)					(подпись)
		(Ф.И.О.)					(подпись)
		(Ф.И.О.)					(подпись)