Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки

Управление социальной защиты населения

района

города Севастополя

от

(фамилия)

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

(контактный телефон)

Заявление

Прошу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи /нужное подчеркнуть/

по категории

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"

"

20

г.

(подпись)

В соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

"

"

20

г.

Подпись

Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "

"

20

г. N

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

"

"

20

г.

Специалист