Приложение 3. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

Приложение 3
к Порядку обеспечения инвалидов
и отдельных категорий граждан
техническими и другими
средствами реабилитации

Бланк ОТСЗН

Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

N_____ от "___"_____________20___г.

(Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС):

Наименование документа, удостоверяющего личность:

серия

номер

дата выдачи

,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ)

Направляется в

(наименование организации, в которую направляется гражданин (далее - Организация))

расположенной по адресу:

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

(наименование технического средства реабилитации, протеза, протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления, N____ от "___"___________20___г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого гражданину выдано направление)

индивидуальная программа реабилитации N____ от "___"___________20___г.

медицинское заключение лечебно-консультативной комиссии N____ от "___"___________20___г.

Направление действительно <*> до "___"___________20___г.

Должность ответственного лица ОТСЗН

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание: В случае поступления настоящего направления в Организацию после выполнения обязательств по государственному контракту (договору), заключенному исполнительным органом труда и социальной защиты населения с Организацией, в полном объеме Организация в обязательном порядке должна уведомить об этом орган труда и социальной защиты населения и направить гражданина, предъявившего настоящее направление, в орган труда и социальной защиты населения для решения вопроса обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями.

<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта (договора), заключенного органами труда и социальной защиты населения с Организацией.

Отрывной талон к направлению N______ от "___"___________20___г. <*>

выданному

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Ф.И.О.

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

М.П. (органа труда и социальной защиты населения)

Направление принято Организацией

Направление сдано заявителем

(лицом, представляющим его интересы)

"___"________________20___г.

"___"________________20___г.

(подпись гражданина (лица, представляющего его интересы)

(должность ответственного лица, Организации, принявшей направление)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(реквизиты документа, на основании

(расшифровка подписи)

которого лицо представляет интересы

инвалида, ветерана)

М.П. (Организации)

<*> Подлежит возврату Организацией в орган труда и социальной защиты населения, выдавший направление, вместе с документами для оплаты, предусмотренными государственным контрактом (договором), заключенным органом труда и социальной защиты населения с Организацией.