Приложение 1. Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение 1
к Порядку предоставления
права пользования участками недр
местного значения без проведения
аукциона на территории Республики Крым

На бланке заявителя, с указанием полного официального наименования, организационно-правовой формы и места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Заявка на предоставление права пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых
Заявитель
		(полное официальное наименование)
просит согласно подпункту "а" пункта 2 Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения без проведения аукциона предоставить право пользования участком недр местного значения для целей строительства и эксплуатации подземного сооружения, не связанного с добычей полезных ископаемых.
Местоположение участка недр
Характеристика земельного участка, на котором расположен участок недр
(месторасположение, площадь земельного участка, указание на основание возникновения прав пользования земельным участком)
Вид пользования недрами
Вид подземного сооружения, целевое назначение, способы эксплуатации
Сроки строительства и/или эксплуатации подземного сооружения
Заявитель располагает финансовыми возможностям, необходимыми для выполнения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами в сумме
	рублей, в том числе							рублей собственных средств и
	рублей привлеченных средств.
ОГРН заявителя
Почтовый адрес
телефон (факс)								электронный адрес
Приложение:
(перечень прилагаемых документов согласно пунктам 4, 5 Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения без проведения аукциона)
Должность уполномоченного лица заявителя							(подпись)			(Ф.И.О.)
М.П.
				(дата)