Приложение N 3. Акт обследования помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения
жилым помещением, жилого
помещения пригодным (непригодным)
для проживания и многоквартирного
дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

Акт обследования помещения
N
							(дата)
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
			(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
			(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических
значений показателя или описанием конкретного несоответствия
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля
и исследований
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для
постоянного проживания
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
Приложение к акту: а) результаты инструментального контроля; б) результаты лабораторных испытаний; в) результаты исследований; г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций; д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
(подпись)						(ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
(подпись)						(ф.и.о.)
(подпись)						(ф.и.о.)

Начальник правового департамента аппарата администрации города Симферополя

Е.В. Воробьева