Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Информация об изменениях:

Постановлением Совета министров Республики Крым от 3 сентября 2015 г. N 520 приложение дополнено приложением

Приложение
к Порядку
установления нуждающимся в поддержке семьям
ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой в случае рождения
после 31 декабря 2014 года
третьего или последующих детей
до достижения ребенком
возраста трех лет

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Гр.

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Гражданство:

Адрес места жительства:

Контактный телефон:

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации ребенка (детей)

Сведения о детях:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол ребенка

Реквизиты свидетельства о рождении

Дата и место рождения

Гражданство

Сведения о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей)

Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном государственном обеспечении в соответствующих государственных или муниципальных учреждениях

Сведения о переданных под опеку (попечительство), а также усыновленных иными лицами ребенка (детей)

Сведения о приобретении ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме в соответствии с законодательством Российской Федерации

сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае раздельного проживания родителей)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих) ребенка до достижения им возраста трех лет на

(указываются фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения)

1. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется.

2. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

3. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о составе и доходах семьи.

4. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

5. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган труда и социальной защиты населения об изменениях в составе семьи, о перемене места и других обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты.

6. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять в кредитную (почтовую) организацию____________________________________ на счет по вкладу N_____________________________ N отделения почтовой связи__________________________

7. Перечень принятых документов:

N

Наименование документа

Количество листов

1

2

3

4

5

*В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной выплаты, документов, подтверждающих размер доходов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения, в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты получатель указывает сведения о том, что он нигде не работал и не работает, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию. **Для индивидуального предпринимателя находящегося на системе налогообложения "Единый налог на вмененный доход" в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты в качестве дохода в месяц указывается размер доходов равный квартальной базе для исчисления единого налога на вмененный доход деленный на три.

Подпись заявителя

Дата __________________ 20____ г.

Принято_______________ 20____ г.

Регистрационный номер _________

Подпись специалиста управления

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

подпись специалиста