Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
денежной выплаты лицам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин города Симферополя",
за счет средств бюджета
муниципального образования
городской округ Симферополь
Республики Крым

Начальнику департамента труда и социальной защиты населения администрации города Симферополя

от

документ, удостоверяющий личность

серия

N

кем и когда выдан

домашний адрес

телефон

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Симферополя", за счет средств бюджета муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым, утвержденным постановлением Администрации города

Симферополя Республики Крым от

N

прошу предоставить мне

ежемесячную денежную выплату как Почетному гражданину города Симферополя.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О защите персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных.

При выезде на постоянное место жительства за пределы муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым обязуюсь сообщить об этом в департамент труда и социальной защиты населения администрации города Симферополя в 10-дневный срок.

К заявлению прилагаю:

"

"

20

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано

Заместитель начальника департамента труда и социальной защиты администрации города

Е.А. Горбацевич