Приложение 4. Акт проверки Управлением муниципального контроля физического лица

Приложение 4
к Административному регламенту
исполнения муниципальной
функции по осуществлению
муниципального земельного контроля

(наименование органа муниципального контроля)

(место составления акта)

"

"

20

г.

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки Управлением муниципального контроля физического лица

N

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

проверка в отношении:

(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), характеристики земельного участка)

Дата и время проведения проверки:

с "

"

20

г. по "

"

20

г.

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней)

Акт составлен:

(наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (-ы):

(заполняется при выездной проверке; фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (-а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (-их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лиц, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний Управления муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Прилагаемые документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен (-а), копию акта со всеми приложениями получил (-а):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Начальник управления муниципального контроля администрации города

Н.В. Турченко