Приложение 7. Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Приложение 7
к Положению по организации
работы по реализации на территории
Республики Крым подпрограммы
"Выполнение государственных
обязательств по обеспечению
жильем категорий граждан,
установленных федеральным
законодательством" федеральной
целевой программы "Жилище"
на 2015 - 2020 годы

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина(ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу

(почтовый адрес)

Заявление о выдаче государственного жилищного сертификата

Прошу выдать мне,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт

, выданный

"

"

г.

государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории Республики Крым

Состав семьи:

супруга (супруг)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

, выданный

"

"

г.

проживает по адресу

дети:

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

,

выданный(ое)

"

"

г.,

проживает по адресу

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:

,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт

,

выданный

"

"

г.

В соответствии с

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в жилом помещении (имеющим право на получение социальной выплаты) и состою

в очереди с "

"

20

г.

в

(место постановки на учет)

Учетное дело N

.

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания

имеем (не имеем)

на территории Российской Федерации.

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м

Основание пользования договор социального найма или на основании права собственности, дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности

1

2

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

(указывается "не получались" или "получались", в случае

получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма

выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в

государственную или муниципальную собственность

совершал (не совершал)

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата

Почтовый адрес местонахождения жилого помещения

Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м

Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки

1

2

3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, Государственный комитет по государственной регистрации и кадастру Республики Крым, а также согласие на обработку персональных данных.

Я

,

(фамилия, имя, отчество)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

2)

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

3)

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

4)

"

"

20

г.

(фамилия, имя, отчество)

(подпись)

(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7)

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.