Приложение N 1. Декларация o готовности объекта к эксплуатации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по принятию в эксплуатацию
законченных строительством,
реконструкцией, капитальным ремонтом
объектов капитального строительства

Зарегистрировано

Служба государственного строительного надзора Республики Крым

20

г. N

(Должность)

(Подпись)

(Фамилия, имя и отчество)

М.П.

Декларация o готовности объекта к эксплуатации

(Наименование объекта,

адрес размещения объекта,

код объекта в соответствии с классификатором зданий и сооружений; категория сложности)

1. Информация о заказчике

(Фамилия, имя и отчество физического лица,

серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации,

место жительства, номер контактного телефона;

наименование юридического лица, местонахождение,

серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации,

код налогоплательщика или налоговый номер; номер контактного телефона)

2. Информация о руководителе заказчика - юридического лица

(Должность, фамилия, имя и отчество, номер контактного телефона)

3. Информация об ответственном лице - инженере технического надзора (в случае наличия)

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона

Название, номер и дата документа, подтверждающего полномочия лица на осуществление технического надзора

Серия и номер квалификационного сертификата

4. Информация о генеральном подрядчике (подрядчике - в случае, когда строительные работы выполняются без привлечения субподрядчиков) (при наличии)

(Фамилия, имя и отчество физического лица,

серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место жительства, номер контактного телефона;

наименование юридического лица, местонахождение, код плательщика налогов или налоговый номер,

серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации,

наименование документа, удостоверяющего право выполнения строительных работ, кем и когда выдан,

номер контактного телефона)

5. Информация о страховой организации (при наличии)

(Наименование, местонахождение,

код налогоплательщика или налоговый номер, реквизиты договора страхования)

6. Информация о лицах, ответственных за выполнение работ

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона

Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица на выполнение работ

Виды выполненных под руководством ответственного лица работ

7. Информация о генеральном проектировщике (проектировщике) (при наличии)

(Фамилия, имя и отчество физического лица,

серия и номер паспорта, кем и когда выдан, место регистрации, место жительства,

код плательщика налогов, номер контактного телефона

наименование юридического лица, местонахождение,

серия, номер, кем и когда выдано свидетельство о государственной регистрации,

код плательщика налогов, номер контактного телефона)

8. Информация об ответственных лицах генерального проектировщика (проектировщика): главного архитектора (инженера) проекта, лица, осуществляющего авторский надзор (при наличии)

Наименование должности, фамилия, имя и отчество, номер телефона

Название, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия лица

Серия и номер квалификационного сертификата

9. Информация о проектной документации (строительном паспорте - при наличии)

(Наименование проектной документации; название, дата, номер документа об утверждении проектной документации,

результаты экспертизы проектной документации (при наличии)

10. Информация о разрешительных документах на право выполнения строительных работ

Название документа, кем выдан или зарегистрирован

Номер документа

Дата выдачи или регистрации документа

11. Информация об объекте

Местонахождение земельного участка для размещения объекта:

Дата начала строительства:

Дата окончания строительства:

Срок принятия объекта (очереди, пускового комплекса) в эксплуатацию:

11-1. Информация о документах, удостоверяющих право собственности или пользования земельным участком

(Наименование документа, кем и когда выдан)

(Целевое назначение земельного участка согласно документу)

12. Технико-экономические показатели объекта (с учетом результатов технической инвентаризации)

Описание объекта:

несущие конструкции

ограждающие конструкции

;

фасады

.

Перечень инженерного оборудования объекта

Холодное и горячее водоснабжение, водоотведение, лифт, мусоропровод, отопление: централизованное, печное (необходимое подчеркнуть), вид индивидуальных отопительных установок (указать)

Общая площадь здания, м2

13. Характеристика жилых домов (с учетом результатов технической инвентаризации)

Количество этажей

Материалы несущих и ограждающих конструкций

Количество квартир в жилом доме и их площадь

Тип квартир

Количество квартир

Общая площадь, м2

Жилая площадь, м2

однокомнатных

двухкомнатных

трехкомнатных

четырехкомнатных

пятикомнатных

шестикомнатных

семикомнатных

восьмикомнатных и больше

Всего:

Общая площадь встроенно-пристроенных помещений жилого дома, м2

Места для постоянного и временного хранения автотранспортных средств, их характеристика

Общая площадь, м2

Количество машиномест

Характеристика других нежилых помещений (при наличии)

Общая площадь нежилых помещений объекта, м2

Название нежилого помещения

Функциональное назначение нежилого помещения (для жилых домов)

Общая площадь, технические характеристики

14. Объект имеет следующие основные показатели: мощность, производительность, производственная площадь, протяженность, емкость (вместительность), объем, пропускная способность, количество рабочих мест (заполняется в отношении всех объектов в единицах измерения с учетом целевой продукции или основных видов услуг):

Основные показатели объекта

Единица измерения

По проекту

По результатам технической инвентаризации

общий

в том числе пускового комплекса или очереди

общий

в том числе пускового комплекса или очереди

15. На объекте выполнены все предусмотренные проектной документацией в соответствии со строительными нормами, стандартами и правилами работы. Оборудование установлено согласно актам о его принятия после испытания в установленном порядке. Мероприятия по охране труда, обеспечению взрывобезопасности, пожаробезопасности, охране окружающей природной среды и антисейсмические мероприятия, предусмотренные проектом, проведены в полном объеме. Работы по отделке фасадов и благоустройства территории, сроки выполнения которых перенесен из-за неблагоприятных погодных условий и которые будут выполнены:

Перечень работ

Сроки выполнения

Организация-исполнитель

Руководитель организации-исполнителя

Фамилия, имя, отчество руководителя

Подпись руководителя

Сметная стоимость строительства по утвержденной проектной документацией

тыс. рублей, в том числе: расходы на строительно-монтажные

работы

тыс. рублей, расходы на машины, оборудование и

инвентарь

тыс. рублей.

Стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию

тыс. рублей, в том числе: расходы на строительно-монтажные работы

тыс. рублей, расходы на машины, оборудование и инвентарь

тыс. рублей.

СЧИТАТЬ ЗАКОНЧЕННЫЙ СТРОИТЕЛЬСТВОМ ОБЪЕКТ

(Наименование объекта)

(Адрес объекта)

ГОТОВЫМ К ЭКСПЛУАТАЦИИ

С целью обеспечения ведения учета уведомлений о начале выполнения подготовительных и строительных работ; деклараций о начале выполнения подготовительных и строительных работ; разрешений на выполнение строительных работ и отказов в их выдаче; аннулированных разрешений; переоформленных разрешений; деклараций о готовность объекта к эксплуатации; учета сертификатов и отказов в их выдаче я,

(Фамилия, имя и отчество физического лица)

даю согласие на обработку моих персональных данных. Мне известно, что за представление не в полном объеме и недостоверных данных, указанных в декларации о готовности объекта к эксплуатации, установлена ответственность согласно закону.

Заказчик

(Должность руководителя и наименование юридического лица)

(Подпись)

(Инициалы и фамилия)

М.П.

Примечание Каждая страница подписывается руководителем заказчика или заказчиком (для физического лица) и заверяется печатью заказчика (при наличии).