Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 5 августа 2016 г. N 520 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления в городских
округах и муниципальных районах
Республики Крым государственной услуги

(с изменениями от 5 августа 2016 г.)

Начальнику

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление

В соответствии со статьей 9 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 36-ЗРК/2014 "Об установлении мер социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Крым" прошу приостановить мне,

(ФИО заявителя)

Дата рождения:

Телефон:

Адрес:

Место регистрации

Место проживания

Паспорт:

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

ежемесячную социальную выплату в связи с

Уведомлен(а), что при последующем оставлении оплачиваемой работы и (или) иного вида деятельности, а также возвращении на постоянное место жительства в Республику Крым ежемесячная социальная помощь возобновляется на прежних условиях по заявлению лица, поданному в управление. К указанному заявлению прилагаются документы, подтверждающие его освобождение от оплачиваемой работы и (или) иного вида деятельности, о проживании (регистрации) на территории Республики Крым.

Заявление зарегистрировано

"

"

20

г.

(печать, подпись, инициалы, фамилия и должность работника органа труда и социальной защиты населения Республики Крым, уполномоченного регистрировать заявления)