Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления в
городских округах и муниципальных
районах Республики Крым
государственной услуги по выплате
социального пособия на погребение
и возмещению стоимости услуг
на погребение отдельных
категорий умерших граждан

Руководителю органа социальной защиты населения

от

(полное наименование специализированной службы,

(юридический и фактический адрес)

Заявление

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:

1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

Перечисленные граждане проживали на территории

муниципального образования, не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

Итого

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

Неизвестный

2

Неизвестный

Итого

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении)

штук.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель

Специализированной службы

По вопросам похоронного дела

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"

"

20

г.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка о приеме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление

принято и зарегистрировано в

(фамилия, инициалы заявителя)

журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N

.

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.