Приложение N 1. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение N 1
к Порядку выплаты
социального пособия
на погребение

Руководителю управления труда и

социальной защиты населения

района

(фамилия, инициалы, должность)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

(телефон)

Заявление

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле". Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных; на проведение районным управлением социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи и месте ее проживания.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято "

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление и документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)