Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Положению
о порядке использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Совета министров Республики Крым

									Главе местной администрации
Заявление
Прошу включить меня
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).
Состав семьи:
1) Жена -
			(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2) Сын -
			(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
3) Мать -
			(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
4) Отец -
			(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
5) Другие члены семьи
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
"		"					г.
				(дата)				(подпись)			(фамилия, инициалы)