Приложение N 14. Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

Приложение N 14
к Положению
о порядке использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Совета министров Республики Крым

Утверждаю

Глава местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

М.П.

Список граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

Фамилия, имя, отчество погибшего (умершего)

Год рождения

Адрес места жительства (регистрации)

Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства

Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие

Сумма пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей)

Сумма пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей)

Свидетельство о смерти погибшего (умершего) (дата и номер судебно-медицинского заключения)

вид документа

серия и номер

кем и когда выдан

Руководитель органа социальной защиты населения местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Начальник отряда МЧС района (города)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

Руководитель органа здравоохранения (судебно-медицинской экспертизы) по району (городу)

(подпись, фамилия, инициалы)

М.П.