Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты для приобретения социально значимых сортов хлеба

Приложение
к Порядку
назначения ежемесячной денежной
выплаты для приобретения социально
значимых сортов хлеба

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты для приобретения социально значимых сортов хлеба

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)

Дата регистрации

Адрес фактического проживания

Данные паспорта подтверждаю:

(специалист по назначению, подпись, расшифровка)

Контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату для приобретения социально значимых сортов хлеба.

(Фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения при назначении пособия на ребенка)

1. Сведения об трудоустройстве заявителя

Члены моей семьи работают (учатся, служат), не работают, не служат, не учатся

(нужное подчеркнуть или указать место работы, учебы, службы)

2. Являюсь индивидуальным предпринимателем или работаю по договору найма у частного предпринимателя

3. Являюсь главой КФХ; работаю в КФХ

4. Назначенное (ые) пособие(я) прошу перечислять в кредитное учреждение N ________________ на счет по вкладу N_____________________________________________

5. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты населения имеет право проверить достоверность предоставленных мной сведений.

6. Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган труда и социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты.

7. В случае непредставления сведений о названных обстоятельствах либо подачи недостоверных сведений обязуюсь возместить излишне выплаченную сумму пособия в полном объеме.

8. Перечень принятых документов:

N\N

Наименование документов

Количество документов

1.

2.

3.

4.

5.

Подпись заявителя

Дата ___________________20___ г.

Принято______________________20__ г. Регистрационный номер_______________ дата ________________

Органа труда и социальной защиты населения:

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста