Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Порядкупредставления сведений,
подтверждающих объем винограда,
использованного для производства
винодельческой продукции с защищенным
географическим указанием или с защищенным
наименованием места происхождения
в Республике Крым

Исх. N

от

2016 г

Министерство сельского хозяйства Республики Крым

295034, г. Симферополь, ул. Киевская, 81

от

(наименование производителя)

Заявление

Прошу согласовать сведения, подтверждающие объем винограда, использованного для производства винодельческой продукции с защищенным географическим указанием или с защищенным наименованием места происхождения, по состоянию на "___" _____________20___ года в соответствии с требованиями пункта 1.1 статьи 27 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции и об ограничении потребления (распития) алкогольной продукции".

Сообщаем следующую информацию:

1. Полное наименование

2. Почтовый адрес

(индекс, субъект, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

3. Телефон, факс

4. Адрес электронной почты

5. ОГРН (ОГРНИП)

6. ИНН

7. КПП

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаем.

Об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов предупреждены.

Согласны на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и иным законодательством Российской Федерации и Республики Крым.

К заявлению прилагаем следующие документы:

1)

на

л. в

экз.

2)

на

л. в

экз.

3)

на

л. в

экз.

4)

на

л. в

экз.

5)

на

л. в

экз.

6)

на

л. в

экз.

7)

на

л. в

экз.

Руководитель

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)