Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из бюджета города Севастополя на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением специальной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси"

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии из бюджета города Севастополя юридическим лицам
и индивидуальным предпринимателям на возмещение
недополученных доходов в связи с предоставлением специальной
меры социальной поддержки отдельных категорий
граждан "Социальное такси"

				Директору Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя
				от
				(наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика услуг перевозки)
Заявление о предоставлении субсидии из бюджета города Севастополя на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением специальной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси"
В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и законом города Севастополя от 23.01.2015 N 106-ЗС "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории города Севастополя" прошу предоставить за счет средств бюджета города Севастополя субсидию на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением специальной меры социальной поддержки отдельных категорий граждан "Социальное такси" в сумме:______________руб.___коп.
Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7. ИНН
8. КПП
9. ОКТМО/ОКАТО
10. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден. Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения субсидии, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму субсидии в доход бюджета города Севастополя. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие органу социальной защиты населения города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии.
Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V):
- почтовому
- электронной почты
Субсидию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты.
К заявлению прилагаются:
N п/п	Наименование документов						Количество
							экземпляров	страниц
1.
2.
"___"___________________ 20__г.

Директор Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

С.В. Борисенко