Приложение N 3. Акт комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление путевки
(направления) гражданам,
нуждающимся в стационарном
социальном обслуживании"

Акт комплексной оценки условий жизнедеятельности гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата, месяц, год рождения

3. Домашний адрес, телефон

4. Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)

5. Семейное положение

6. Наличие хронических заболеваний

7. Группа инвалидности

8. Последнее место работы

9. Источники и размер дохода

10. Условия проживания (частный дом, отдельная квартира, этаж, жилая

площадь, занимаемая площадь)

11. Наличие коммунально-бытовых удобств (теплоснабжение: печное/центральное/газовое отопление; водоснабжение: горячее/холодное; газ;

канализация; лифт, ванная и т.д.)

12. Сведения о родственниках, проживающих совместно:

N п/п

Статус (степень родства)

Ф.И.О.

Дата рождения

Место работы, учебы

Примечание

13. Сведения о близких родственниках, проживающих отдельно:

N п/п

Статус (степень родства)

Ф.И.О.

Дата рождения

Фактическое проживание: адрес, телефон

Место работы, учебы

Примечание

14. Степень самообслуживания (полная, частичная, отсутствует)

15. Двигательная активность (передвигается в пределах: города, района, двора,

квартиры, комнаты, постельный режим)

16. Возможность обслуживать себя в быту (стирка, приготовление пищи, приобретение продуктов, уборка помещения, доставка воды, дров и т.д.)

17. Дополнительные сведения

Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною в добровольном порядке и соответствуют действительности

Подпись гражданина

(расшифровка подписи)

18. Заключение:

Должности и подписи лиц, проводивших обследование:

Дата составления акта "

"

20

г.