Приложение N 4. Медицинская карта гражданина для оформления на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление путевки
(направления) гражданам,
нуждающимся в стационарном
социальном обслуживании"

Медицинская карта гражданина для оформления на стационарное социальное обслуживание

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту

Ф.И.О.

Дата рождения

Домашний адрес

Состояние здоровья

(тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагноза, наличия осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличии или отсутствии показаний к стационарному лечению).

Терапевт

Фтизиатр

Хирург, онколог

Окулист

Дерматолог

Стоматолог

Невропатолог

Психиатр

ЛОР - врач

Нарколог (при наличии признаков злоупотребления алкоголем)

Результаты анализов с указанием номера и даты выдачи в соответствии с требованиями Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг, утвержденного постановлением Правительства Севастополя прилагаются к медицинской карте.

Заключение

"

"

20

г.

Главный врач лечебного учреждения