Приложение 5. Заявление о назначении помощника в отношении совершеннолетнего дееспособного гражданина

Приложение 5
к Положению о порядке осуществления
деятельности по опеке и попечительству
в Республике Крым в отношении лиц,
признанных судом недееспособными
или ограниченно дееспособными, и
дееспособных лиц, нуждающихся
в патронаже по состоянию здоровья

В орган опеки и попечительства

от гражданина (ки)

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ой) по адресу

зарегистрированного(ой) по месту жительства

паспорт: серия

N

выдан

,

Место рождения:

,

Дата рождения:

число

месяц

год

телефон

мобильный

.

Место работы

(полное название предприятия, организации, учреждения)

Заявление о назначении помощника в отношении совершеннолетнего дееспособного гражданина

Прошу установить в отношении меня патронаж со стороны

,

(фамилия, имя, отчество)

место рождения:

дата рождения: число _______ месяц ___________________ год __________

в связи с тем, что я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности, нуждаюсь в посторонней помощи и уходе. Права и обязанности гражданина, в отношении которого установлен патронаж, предусмотренные действующим законодательством, мне разъяснены и понятны.

Сведения проверил специалист органа опеки и попечительства

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

телефон

Заявление зарегистрировано:

"

"

20

года

N