|
|
|
|
|
(руководителю органа местного самоуправления)
|
|
|
от гражданина(ки)
|
|
,
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
проживающего(ей) по адресу
|
|
|
|
|
|
|
(почтовый адрес)
|
|
|
|
Заявление
о выдаче государственного жилищного сертификата
|
|
|
|
Прошу выдать мне,
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
паспорт
|
|
, выданный
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории Республики Крым
|
|
|
|
Состав семьи:
|
|
супруга (супруг)
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
|
паспорт
|
|
, выданный
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
проживает по адресу
|
|
|
|
|
|
дети:
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
|
паспорт (свидетельство о рождении)
|
|
,
|
|
выданный(ое)
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
|
проживает по адресу
|
|
|
|
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
|
паспорт (свидетельство о рождении)
|
|
,
|
|
выданный
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.,
|
|
проживает по адресу
|
|
|
|
|
Кроме того, со мной совместно проживают иные члены семьи:
|
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
|
|
паспорт
|
|
,
|
|
выданный
|
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
В соответствии с
|
|
|
|
(наименование нормативного акта)
|
|
отношусь к категории
|
|
|
|
|
(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
|
|
|
|
признан нуждающимся в жилом помещении (имеющим право на получение социальной выплаты) и состою
|
|
в очереди с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
в
|
|
|
(место постановки на учет)
|
|
Учетное дело N
|
|
.
|
|
|
|
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания
|
|
имеем (не имеем)
|
на территории Российской Федерации.
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|
|
|
|
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
|
|
|
|
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата
|
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения
|
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м
|
Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи
|
|
|
|
(указывается "не получались" или "получались", в случае
|
|
|
|
получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма
|
|
|
|
выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
|
|
|
|
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в
|
|
государственную или муниципальную собственность
|
совершал (не совершал)
|
|
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|
|
|
|
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
|
|
|
|
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата
|
Почтовый адрес местонахождения жилого помещения
|
Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м
|
Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, орган исполнительной власти по федеральному государственному контролю (надзору) в сфере миграции, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии. Государственный комитет по государственной регистрации и кадастру Республики Крым, а также согласие на обработку персональных данных.
|
|
|
|
Я
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
|
|
С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|
|
|
Члены семьи с заявлением согласны:
|
|
1)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|
2)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|
3)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|
4)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
(подпись)
|
(дата)
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
|
|
1)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
2)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
3)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
4)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
5)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
6)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
7)
|
|
|
|
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
|
|
|
|
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)
|
|
|
|
Примечание. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.
|
