Приложение N 2. Акт проверки, контроля льготного лекарственного обеспечения

Приложение N 2
к Порядку

__________________________________________________________________

                  (наименование органа контроля)

________________________                     "___"________20___г.

(место составления акта)                   (дата составления акта)

                                           _______________________

                                          (время составления акта)

                            Акт проверки,

    контроля льготного лекарственного обеспечения N __________

По адресу/адресам: ________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ________________________________________ проверка в

отношении:

(плановая/внеплановая/ выездная/ документарная комплексная/целевая)

___________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"__"____ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность _____

"__"____ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. ___ мин.

Продолжительность _____

          (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

       представительств, обособленных структурных подразделений

               юридического лица по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

                      (даты проведения проверки, число рабочих дней)

Акт составлен: ___________________________________________________

_________________________________________________________________

                (наименование органа контроля)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

  наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных

 организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                представителя юридического лица)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения (с указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения ранее выданных поручений и предписаний

Департамента здравоохранения города Севастополя:

_________________________________________________________________

          (с указанием реквизитов выданных предписаний):

Прилагаемые к акту документы: ____________________________________

_________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _______________________________

_________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                 представителя юридического лица)

"___" _____________ 20___г.                ________________

                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:__________________

                                                   (подпись

                                                 уполномоченного

                                            должностного лица (лиц),

                                             проводившего проверку)

Начальник отдела организации лекарственного обеспечения Департамента здравоохранения города Севастополя