Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе участников подпрограммы 3 "Развитие малых форм хозяйствования" государственной программы города Севастополя "Развитие сельскохозяйственного, рыбохозяйственного и агропромышленного комплексов города Севастополя" на 2017 - 2020 гг., утвержденной постановлением Правительства Севастополя от 17 ноября 2016 г. N 1092-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления
начинающим фермерам грантов
на создание и развитие крестьянского
(фермерского) хозяйства и единовременной
помощи на бытовое обустройство

                               Заявка

        на участие в конкурсном отборе участников подпрограммы 3

    "Развитие малых форм хозяйствования" государственной программы

          города Севастополя "Развитие сельскохозяйственного, 

       рыбохозяйственного и агропромышленного комплексов города 

    Севастополя" на 2017 - 2020 годы, утвержденной постановлением 

         Правительства Севастополя от 17.11.2016 N 1092-ПП

1.	Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3	Отчество
1.4	Дата рождения
1.5	ОГРНИП
1.6	Дата регистрации
1.7	ИНН
1.8	Основной код по ОКВЭД
2. Пол (нужное отметить знаком - V)
			Муж
			Жен.
3.	Место регистрации главы крестьянского (фермерского) хозяйства
3.1		Почтовый индекс
3.2		Район
3.3		Населенный пункт
3.4		Улица (переулок и т.д.)
3.5		Номер дома (владение)
3.6		Квартира
3.7		Контактный телефон
3.8		Электронный адрес
4.		Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства
4.1		Почтовый индекс
4.2		Район
4.3		Населенный пункт
4.4		Улица (переулок и т.д.)
4.5		Номер дома (владение)
4.6		Квартира
4.7		Контактный телефон
4.8		Электронный адрес
5.		Данные документа, удостоверяющего личность
5.1		Вид документа, удостоверяющего личность
5.2		Серия
5.3		Номер
5.4		Дата выдачи
5.5		Кем выдан
5.6		Код подразделения
6.		Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя
7.		Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, включая заявителя
8.		До регистрации в качестве главы крестьянского (фермерского) хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет)
8.1		Период ведения личного подсобного хозяйства
9.		Численность работников заявителя на момент подачи заявки
10.		Образование заявителя на момент подачи заявки
11.		Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность и/или являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трех лет до даты его регистрации, указанной в пункте 1.6 настоящей заявки (отметить Да/Нет)
12.		Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие К(Ф)Х, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, единовременной помощи на бытовое обустройство, а также до даты его регистрации, указанной в пункте 1.6 настоящей заявки, получателем выплаты на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
13.		Заявитель после даты его регистрации, указанной в пункте 1.6 настоящей заявки, являлся получателем гранта на содействие самозанятости безработных граждан и на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
14.		Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога и/или балансовая стоимость активов заявителя за предшествующий календарный год, тыс. руб.
15.		Объем реализации сельскохозяйственной продукции в текущем году, тыс. руб.
16.		На момент подачи заявки на расчетном счете заявителя находятся денежные средства в сумме, тыс. руб.
17.		На момент подачи заявки в собственности заявителя находится:
17.1		Количество КРС, гол.
17.2		Количество овец, гол.
17.3		Количество сельскохозяйственной техники, ед.
17.4		Помещение, кв. м
18.		На момент подачи заявки в собственности заявителя находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
19.		На момент подачи заявки в аренде заявителя находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
20.		Необходимая сумма гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, руб.
21.		Необходимая сумма единовременной помощи на бытовое обустройство, руб.

Я,___________________________________________________________,

                        ФИО (полностью)

глава крестьянского (фермерского) хозяйства, подтверждаю, что:

- являюсь главой хозяйства, деятельность которого на дату подачи

  заявки не превышает 24 месяцев со дня его регистрации,

  зарегистрированного на территории города федерального значения

  Севастополя;

- имею среднее специальное или высшее сельскохозяйственное образование,

  или получил дополнительное профессиональное образование по

  сельскохозяйственной специальности, или трудовой стаж в сельском

  хозяйстве не менее трех лет, или осуществлял ведение или совместное

  ведение личного подсобного хозяйства в течение не менее трех лет;

- крестьянское (фермерское) хозяйство подпадает под критерии

  микропредприятия;

- имею план по созданию и развитию хозяйства по направлению

  деятельности (отрасли), определенной государственной программой,

  увеличению объема реализуемой сельскохозяйственной продукции;

- представляю план расходов с указанием наименований приобретаемого

  имущества, выполняемых работ, оказываемых услуг, их количества,

  цены, источников финансирования (средств гранта, помощи, собственных

  и заемных средств не менее 10%);

- заключил договоры (предварительные договоры) о реализации

  сельскохозяйственной продукции на сумму более 30 тысяч рублей;

- постоянно проживаю или обязуюсь переехать на постоянное место

  жительства в муниципальное образование по месту нахождения и

  регистрации хозяйства, главой которого являюсь, и данное хозяйство

  является единственным местом моего трудоустройства.

В случае признания меня победителем конкурса обязуюсь в соответствии

   с постановлением Правительства Российской Федерации от 30.12.2016 N 1556

  "О предоставлении и распределении субсидий из федерального бюджета

  бюджетам субъектов Российской Федерации на содействие достижению

  целевых показателей региональных программ развития агропромышленного

  комплекса":

- оплачивать за счет собственных средств не менее 10% стоимости

  каждого наименования приобретений, указанных в плане;

- использовать грант и помощь в течение 18 месяцев со дня поступления

  средств на счет и использовать имущество, закупаемое за счет гранта,

  исключительно на развитие хозяйства;

- создание не менее одного нового постоянного рабочего места (исключая

  главу хозяйства) на каждый 1 000 000,00 рублей гранта в году получения

  гранта, но не менее одного нового постоянного рабочего места на один грант;

- осуществлять деятельность хозяйства в течение не менее пяти лет после

   получения гранта;

- представлять отчетность и необходимые документы в установленные сроки.

Перечень документов в соответствии с порядком предоставления начинающим

фермерам грантов на создание и развитие крестьянского (фермерского)

хозяйства и единовременной помощи на бытовое обустройство указывается

в прилагаемой описи.

Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны

и соответствуют представленным документам.

Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных

данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен(а) со всеми нормативными

 правовыми и иными актами (включая приказы), регулирующими правоотношения

по предоставлению гранта и единовременной помощи.

Опись документов, которые прилагаются:

 1._________________________________________________ ________________

             (наименование документа)                 (кол-во листов)

Заявитель_______________________________________ ____________________

                           (ФИО)                       (подпись)