Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления Государственным
комитетом по лесному и охотничьему
хозяйству Республики Крым государственной
услуги по выдаче разрешений на выполнение
работ по геологическому изучению недр
на землях лесного фонда без предоставления
лесных участков, если выполнение таких
работ не влечет за собой рубку лесных
насаждений, строительство объектов
капитального строительства

			Председателю Государственного комитета по лесному и охотничьему хозяйству Республики Крым
			от
			(для юридического лица указывается фирменное наименование; для физического лица указываются фамилия, имя, отчество заявителя; для лица, действующего по доверенности, - фамилия, имя, отчество лица, действующего на основании доверенности)
Заявление о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда без предоставления лесного участка, если выполнение таких работ не влечет за собой проведение рубок лесных насаждений, строительство объектов капитального строительства
Вид использования:
Цель использования, обоснование:
Срок использования, обоснование:
1. Сведения о заявителе
(для юридического лица)
Полное и сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Местонахождение
Почтовый адрес
Банковские реквизиты
Фамилия, имя, отчество представителя
Должность представителя
Контактный телефон
(для гражданина, являющегося индивидуальным предпринимателем)
Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Данные документа, удостоверяющего личность
Контактный телефон
(для лица, действующего на основании доверенности)
Фамилия, имя, отчество лица, действующего от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего полномочия действовать от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон
2. Сведения о землях лесного фонда, необходимых для выполнения планируемых работ
Местоположение: (лесничество, участковое лесничество, квартал, выдел) Вид разрешенного использования в соответствии со статьей 25 Лесного кодекса Российской Федерации:
3. Перечень документов, прилагаемых к заявлению (при наличии)
1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц
2. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей <**>
3. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени юридического лица (индивидуального предпринимателя)
4. Копия лицензии на пользование недрами или копия государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд <**>
5. Картографические материалы, содержащие местоположение и площадь земель лесного фонда, на которых планируется выполнение работ по геологическому изучению недр <**>
Подпись М.П.		Расшифровка подписи