Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления Государственным
комитетом по лесному и охотничьему
хозяйству Республики Крым государственной
услуги по выдаче разрешений на выполнение
работ по геологическому изучению недр
на землях лесного фонда без предоставления
лесных участков, если выполнение таких
работ не влечет за собой рубку лесных
насаждений, строительство объектов
капитального строительства

Образец

Согласие на обработку персональных данных

Я,

,

проживающий (ая) по адресу:

,

паспорт

выдан

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

ИНН

,

номер тел.

,

даю согласие Государственному комитету по лесному и охотничьему хозяйству Республики Крым, находящемуся по адресу: 295021, Республика Крым, г. Симферополь ул. Гавена, 2, на обработку моих персональных данных, содержащих: фамилию, имя, отчество; адрес места регистрации и/или фактического проживания; данные паспорта гражданина Российской Федерации; ИНН; номер контактного телефона.

Вышеуказанные персональные данные представлены с целью использования Госкомлесом Крыма для предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам и юридическим лицам лесных участков в постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование. С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, проверка, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных.

Персональные данные должны обрабатываться в электронном и (или) письменном виде на средствах организационной техники. Согласие действует на весь период предоставления государственной услуги со дня его подписания до дня письменного отзыва данного согласия.

Уполномочиваю

(Ф.И.О. уполномоченного представителя)

на передачу настоящего согласия на обработку персональных данных вышеуказанному оператору персональных данных.

/

/

(подпись)

"

"

20

г.