Приложение 1. Заявление для получения Специального разрешения

Приложение 1
к Положению о рекультивации, снятии,
перемещении, сохранении и рациональном
использовании плодородного слоя почвы
земель сельскохозяйственного назначения

				(должность, Ф.И.О. руководителя органа, в
				который подаётся заявление)
				от
				(Ф.И.О. (наименование) лица, от которого подаётся
				заявление на выдачу Специального разрешения)
				проживающего (зарегистрированного)
				по адресу:
Заявление
Прошу выдать Специальное разрешение на проведение внутрихозяйственных работ, связанных с нарушением почвенного
покрова земель сельскохозяйственного назначения, в связи с проведением работ по:
(указать вид (цель) внутрихозяйственных работ)
на земельный участок площадью				га, расположенный
(место расположения земельного участка, его категория и вид разрешённого использования)
и используемый на основании
	(указываются правоустанавливающий и правоудостоверяющий
документ на земельный участок, в случае если права на земельный участок не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, либо нормативно-правовой акт (согласование)
компетентного органа о возможности проведения таких работ, их реквизиты)
Приложения:
(указывается перечень документов, определенных Положением, прилагаемых к заявлению)
Достоверность предоставленных сведений подтверждаю
				(ФИО, подпись)
"_____"______________ 20_____г.							/			/
			(дата)					(подпись, фамилия и инициалы)