Приложение N 1. Заявка на аккредитацию журналистов

Приложение N 1
к Правилам аккредитации
представителей средств массовой
информации при органах местного
самоуправления муниципального
образования городской округ Алушта

                                 от____________ N _____

                                 Главе муниципального

                                 образования городской

                                 округ Алушта, председателю

                                 Алуштинского городского

                                 совета

                      Заявка

  на _________________________аккредитацию журналистов

     (вид аккредитации)

Просим предоставить аккредитацию при органах местного

самоуправления муниципального образования городской округ

Алушта журналистам средства массовой информации. В соответствии

 с Правилами об аккредитации представителей средств массовой

информации при органах местного самоуправления муниципального

образования городской округ Алушта предоставляем следующие

сведения:

Сведения о средствах массовой информации
1.	Полное наименование
2.	Адрес редакции СМИ: юридический фактический
3.	Адрес электронной почты
4.	Номера телефонов редакции СМИ
5.	Фамилия, имя, отчество главного редактора
6.	Территория распространения
7.	Территория вещания (для теле- и радио - СМИ)
8.	Периодичность выхода в свет (эфир)
9.	Формат, максимальный тираж (для печатных СМИ)
10.	Время (сетка) вещания (для теле- и радио - СМИ)
11.	Адрес официального сайта в сети "Интернет" (для интернет-изданий обязательно, для остальных - при наличии)
12.	Среднее число посетителей в день (для интернет-изданий)
13.	Перечень технической аппаратуры, необходимой для проведения видео- и аудиозаписи, кино- и фотосъемки (для представителей теле- и радиокомпаний)
Сведения об аккредитуемых журналистах
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Должность в редакции (полностью)
3.	Контактный телефон
4.	Адрес электронной почты
5.	Согласие на обработку персональных данных (полностью)

С Правилами об аккредитации представителей средств массовой

 информации при органах местного самоуправления муниципального

образования городской округ Алушта, ознакомлен:

_____________________(инициалы, фамилия аккредитуемого журналиста)

      (подпись)

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке и

прилагаемых документах, подтверждаю:

Главный редактор (должность)___________ _____________________

                             (подпись)   (инициалы, фамилия)

М.П.

"_"_____________20__года

Председатель Алуштинского городского совета

Б.Б. Егоров