Приложение 4. Уведомление об отказе от дальнейшего использования согласования установки информационной конструкции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование установки информационных
конструкций на территории
муниципального образования
городской округ Симферополь
Республики Крым, аннулирование
таких согласований"

Управлению наружной рекламы и информации

Администрации города Симферополя

Республики Крым

от

(указывается владелец информационной конструкции *)

Уведомление об отказе от дальнейшего использования согласования установки информационной конструкции

Уведомляю о своем отказе от дальнейшего использования согласования установки информационной конструкции

N

выданного

"

"

20

года.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

* Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер паспорта, кем и когда выдан), контактные данные (адрес регистрации, телефон, адрес электронной почты) Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия. Для индивидуальных предпринимателей указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер паспорта, кем и когда выдан), контактные данные (адрес регистрации, телефон, адрес электронной почты). Для уполномоченного представителя указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности.

Начальник управления наружной рекламы и информации администрации города

А.В. Джалилов