Приложение N 9. Заявление гражданина (-ан) о принятом им (-и) решении по результатам посещения ребенка

Приложение N 9
Административному регламенту
Министерства образования,
науки и молодежи Республики
Крым по предоставлению
государственной услуги

(наименование органа государственной власти)

от

(Ф.И.О. гражданина (-ан)

Заявление гражданина (-ан) о принятом им (-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы),

,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ознакомился (лась, лись) лично с ребенком

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление

(наименование органа, выдавшего направление)

от

N

),

с его личным делом, медицинской картой,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна (ны) на оформление усыновления (удочерения, опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

В связи с

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения) / опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь (емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты

,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина (-ан) о принятом им решении по результатам посещения

ребенка с русского на

язык осуществлен переводчиком *:

.

(Ф.И.О.)

(подпись)

"

"

20

г.

(подпись (-и)

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем (их) устройству в семью граждан