Приложение N 4. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)

Приложение N 4
Административному регламенту
Министерства образования,
науки и молодежи Республики
Крым по предоставлению
государственной услуги

Бланк органа опеки и попечительства
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга
Дата рождения:				, зарегистрированный по адресу:
(с указанием почтового индекса)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае
обращения обоих супругов)
Дата рождения:				, зарегистрированный по адресу:
(с указанием почтового индекса)
Проживающий(щие) по адресу
(с указанием почтового индекса)
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).
Образование и профессиональная деятельность
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний,
препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе)
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние
здоровья и др.)
Заключение о возможности/невозможности
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)
быть кандидатами (ом) в усыновители или опекуны (попечители):
(решение о возможности/невозможности граждан (ина) быть кандидатами (ом)
в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий
граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае
принятия решения о невозможности быть кандидатами (ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа)
должность			подпись			фамилия, имя, отчество (при наличии)
М.П.
*(1) Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение. *(2) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение. *(3) Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. *(4) Указываются нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители).