Приложение N 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение N 2
к Порядку и условиямназначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

1. Сведения о членах семьи
Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий пенсионер, пенсионер но возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 16 лет
		заявитель
Сведения о членах семьи (супруг / супруга, несовершеннолетние дети):
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

2. Оценка ситуации

Материальное положение (заполняется со слов)

Отношения с членами семьи

Сложности в семье

Возможности (потенциал)

Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день)

Желания семьи (одиноко проживающею гражданина)

3. В личном подсобном хозяйстве имею:

1

Крупный рогатый скот (мясо)

2

Коровы (молоко)

голов

голов

3

Свиньи (мясо, сало)

4

Овцы (мясо)

голов

5

Козы (мясо)

голов

6

Птица всех видов (мясо, яйца)

голов

7

Кролики, нутрии (мясо)

8

Пчелосемьи (мед)

голов

9

Земельный участок

соток

4. Сведения о доходах
Сведения о доходах заявителя и членов семьи та три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.		Вид дохода				Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
							I мес.	II мес.	III мес.		Всего
1.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
2.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобною хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
3.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личною подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
4.			Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
			Государственные пенсии
			Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
			Полученные алименты
			Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид)
Прошу исключить из обшей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты
в сумме						руб., удерживаемые по исполнительному
листу N				от						в пользу
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

6. Жилищно-бытовые условия семьи:
общая площадь:				кв. м; жилая площадь:		кв. м;
число комнат							.
Качество жилого дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть) Благоустройство жилища (электроэнергия, водоснабжение, водоотведение, отопление (центральное, сетевым газом или печным) и т.д. - подчеркнуть)

7. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля, трактора, лодки и т.д.: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

6. Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение
заявителя)
(дата)					(Ф.И.О.)			(подпись заявителя)
Специалист органа социальной защиты населения									Ф.И.О.
						(подпись)
(дата)

Заместитель директора Департамента - начальник управления социального обеспечения

А.В. Кордова