Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий малоимущих семей и малоимущих одиноко проживающих граждан

Приложение N 3
к Порядку и условиям
назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

Акт обследования материально-бытовых условий малоимущих семей и малоимущих одиноко проживающих граждан

(ФИО гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта)

Дата проведения обследования

"

"

20

года

Обследование материально-бытовых условий гражданина, обратившегося та назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта, проведено по адресу его фактического проживания

(адрес)

1. Граждане, проживающие по данному адресу (ФИО, дата рождения)

2. Члены семьи, прожинающие совместно с заявителем, и ведущие с ним

совместное хозяйство (ФИО, дата рождения)

3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире,

частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.)

4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с указанием ФИО собственников - членов семьи (приватизировано, куплено, получено в дар. наследства, др.). собственность родственников, находится в муниципальной собственности,

фактическое пользование, наем, др.)

(нужное указать)

5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты сухие, светлые,

проходные, количество окон и пр.)

6. Площадь жилого помещения общая

кв. м., жилая

кв. м.

Число комнат:

. Размер жилой площади, приходящейся на одного

проживающего

кв. м.

7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.

8. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки

9. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые

принадлежности, бытовая техника, др.)

10.Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек с указанием их

характеристики

11. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется)

12. Наличие в пользовании иного имущества (жилое помещение (за исключением жилого помещения, являющегося местом жительства), дача, гараж, транспортное средство, земельный участок, надворные постройки, акции и др.)

(указать наименование, место нахождения)

13. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего

гражданина)

14. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)

Заключение по результатам обследования:

1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина)

2. Возможности, потенциал семьи (гражданина) по преодолению трудной

жизненной ситуации

3. Виды необходимой помощи семье (гражданину)

(поиск работы:

прохождение профессионального обучения и дополнительною профессионального образования: осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; развитие личного подсобного хозяйства или крестьянского (фермерского) хозяйства; осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации).

Рекомендации по результатам обследования (указываются мероприятия для

формирования программы социальной адаптации)

Обследование провели:

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(должность)

(подпись)

(ФИО)

(ФИО гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи

на основании социального контракта) с актом ознакомлен

(дата)

(подпись)

Заместитель директора Департамента - начальник управления социального обеспечения

А.В. Кордова