Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
установления ежемесячной социальной выплаты
гражданам, работающим в особых условиях труда
и имеющим право на досрочное назначение пенсии

							Начальнику
							(наименование труда и социальной защиты населения)
				Заявление
В соответствии со статьей 9 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 36-ЗРК/2014 "Об установлении мер социальной защиты (поддержки) отдельных категорий граждан, проживающих на территории Республики Крым" прошу назначить, возобновить (необходимое подчеркнуть) мне,
(ФИО заявителя)
Дата рождения:					Телефон:
Адрес:
Место регистрации
Место проживания
Паспорт:
Серия		номер				Кем выдан					Дата выдачи
ежемесячную социальную выплату как __________________________________________________
(вид ЕСВ)
В настоящее время не работаю _______________ (подпись заявителя)
При трудоустройстве на оплачиваемую работу и (или) иного вида деятельности, в случае возникновение права на досрочное назначение страховой (трудовой) пенсии, перемене места жительства, выезда на постоянное место жительства за пределы Республики Крым обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган, осуществляющий выплату ежемесячной социальной помощи. Ежемесячную социальную помощь прошу перечислять в ________________________
(Сбербанк России, коммерческий банк и др.)
N_____ на мой текущий счет N_________________(выплачивать через отделение почтовой связи N____).
"_____" _______________ 20___г. ____________________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано
"____" _____________ 20___г.
(печать, подпись, инициалы, фамилия и должность работника органа труда и социальной защиты населения Республики Крым, уполномоченного регистрировать заявления)

Лист 2
Расписка-уведомление
Заявление и документы
гр.
(ФИО заявителя)
Принято "_______"20_____года и зарегистрировано под N______________
Перечень документов, принятых к заявлению:
N		Название документа			Количество		N документа
Перечень документов, которых недостаточно для назначения ежемесячной социальной помощи:
Название документа				Срок предоставления (дата)	Дата предоставления документа		Подписи
							заявителя	специалиста
Специалист
(подпись)