Приложение 1. Заявление о выплате социального пособия на погребение

Приложение 1
к Положению о порядке выплаты
в Республике Крым социального пособия
на погребение и возмещения стоимости
услуг на погребение отдельных категорий
умерших граждан

В

(наименование органа социальной защиты населения

от

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (проживающей) по адресу:

паспорт

(серия, номер, кем, когда выдан)

телефон

Заявление

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей)

(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, и т.д.)

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего(проживавшей)по адресу:

который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал). Погребение умершего произведено за мой счет. Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю. Против проверки представленных сведений не возражаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального пособия на погребение.

Приложение: справка о смерти

(подпись заявителя)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

Заявление

(фамилия, инициалы заявителя)

принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение.

Заявлений на выплату социального пособия на погребение под N ___

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

(линия отреза)

Расписка о приёме заявления на выплату социального пособия на погребение

Заявление

(фамилия, инициалы заявителя)

принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N ____ .

(должность лица, принявшего заявление)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.