Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 1
к Порядку выплаты недополученных
денежных средств за 2014 год
лицам, являвшимся в 2014 году
получателями пенсий, назначенных
им в связи с прохождением
военной службы или приравненной
к ней по пенсионному обеспечению
службы в соответствии с законодательством,
действовавшим на территории Республики
Крым до 1 января 2015 года, и членам их семей

                             Руководителю органа социальной защиты

                              ____________________________________

                                               (ФИО)

                             от___________________________________

                                          (ФИО заявителя)

                              ____________________________________

                              (адрес регистрации места жительства)

                              ____________________________________

                                             (телефон)

                                    Заявление

В соответствии с Законом Республики Крым от 23 ноября 2016 года N 305-ЗРК/2016 "О выплате недополученных денежных средств за 2014 год лицам, являвшимся в 2014 году получателями пенсий, назначенных им в связи с прохождением военной службы или приравненной к ней по пенсионному обеспечению службы в соответствии с законодательством, действовавшим на территории Республики Крым до 1 января 2015 года, и членам их семей" прошу выплатить мне,

__________________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

Паспорт:

Серия	Номер	Кем выдан	Дата выдачи

недополученные денежные средства пенсии (пособия на погребение) за

период с_________________ по____________________

Мне известно, что суммы недополученных денежных средств пенсии, излишне выплаченные получателю по его вине, возмещаются им в добровольном порядке либо взыскиваются в судебном порядке.

Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на выплату недополученных денежных средств пенсии, уведомить орган социальной защиты в трехдневный срок со дня возникновения таких обстоятельств.

Недополученные денежные средства пенсии прошу перечислять через кредитное учреждение __________________ на расчетный счет N______________________ или через почтовое отделение_______________

                                                    (название п/о)

(Способ выплаты указывается по выбору лица).

"___"________20___г.                             ________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление____________________зарегистрировано в Журнале регистрации

           (ФИО заявителя)

заявлений ________________под N______

                    Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа

___________________________  _______________  ______________

     (должность лица,           (подпись)

   зарегистрировавшего

         заявление)

__________________________________________________________________

                         (отрывная часть)

                                  Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр._______________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

приняты ___________________ и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений под N_____

                    Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа

___________________________  _______________  __________________

     (должность лица,           (подпись)    (фамилия, инициалы)

   зарегистрировавшего

         заявление)