Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

В Департамент по имущественным и земельным отношениям города Севастополя

от

(Фамилия, имя, отчество - для индивидуального предпринимателя

наименование - для юридического лица)

проживающего (находящегося) по адресу:

(реквизиты документа, удостоверяющего личность -

для индивидуального предпринимателя

ИНН, ОГРН - для юридического лица)

(номер контактного телефона, адрес электронной почты, факса)

Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее представленный пакет документов согласно приложенной расписке в получении документов

по заявлению от

г. N

(АИС МФЦ).

"

"

20

г.

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"

"

20

г.

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление подписано лично

(указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя)

,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя)

проживающим (щей)

,

который (рая) является представителем заявителя на основании

(указываются реквизиты доверенности)

"

"

20

г.

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее заявление, подтверждаю.

/

/

(подпись должностного лица, принявшего заявление)

(расшифровка подписи)

вх. N

от

20

г.

(номер и дата регистрации заявления)