Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  В Департамент по имущественным

                                  и земельным отношениям города Севастополя

                                  от _______________________________________________

                                     (Фамилия, имя, отчество - для индивидуального

                                      предпринимателя

                                  _________________________________________________

                                            наименование - для юридического лица)

                                  проживающего (находящегося) по адресу:

                                  _________________________________________________

                                  _________________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего личность - для

                                  _________________________________________________

                                      индивидуального предпринимателя

                                  _________________________________________________

                                             ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                                  _________________________________________________

                                                 (номер контактного телефона,

                                                адрес электронной почты, факса)

Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее представленный пакет

документов согласно приложенной расписке в получении документов по заявлению

от __________________ г. N __________________ (АИС МФЦ).

"___"___________20__г. ___________________ / ___________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)          (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой

запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___" ___________ 20 __ г. ___________________ / ______________________________

  (дата подачи заявления)    (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично ________________________________________________________

                         (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано ______________________________________________________________

      (указывается фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя

заявителя)

проживающим (щей) ________________________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании _____________________

__________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности)

"___"___________20__г. ___________________________ /______________________________ /

(дата подачи заявления)    (подпись заявителя)             (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее заявление,

подтверждаю.

___________________________________________________ /_____________________________ /

(подпись должностного лица, принявшего заявление)       (расшифровка подписи)

вх. N _____________ от ______ ___________________ 20 ___ г.

               (номер и дата регистрации заявления)