Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                        Директору Департамента

                                        по имущественным и земельным

                                        отношениям

                                        ___________________________

                                        _____________________ (Ф.И.О.)

                                        (от) _____________________

                                        (Ф.И.О. физического лица или

                                        наименование юридического лица,

                                          представителя Заявителя)

                                        Адрес юридический и

                                        почтовый: __________________

                                        Телефон: ____________________

                                        Ф.И.О. руководителя

                                        юридического лица ___________

Заявление  о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

На основании ст. 39.6 ЗК РФ прошу предоставить в аренду без проведения

 торгов земельный участок, расположенный по адресу: _________________,

кадастровый номер: _________________, площадью __________ кв. м, для

(вид разрешенного использования) ____________________________________.

Приложения: согласно п. 2.6.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг", документы, которые могут быть получены органом,

уполномоченным на предоставление данной услуги, самостоятельно,

предоставляются мною по собственной инициативе.

" ___" ___________ 20 __ г. ___________________ / _____________________

  (дата подачи заявления)   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с

подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв

данного согласия.

"___"___________ 20 __ г. ___________________ / ______________________

(дата подачи заявления)  (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично ______________________________________________

                      (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано ____________________________________________________

   (указывается фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                        представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании ___________

________________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности)

"___"___________20 __ г. ________________ / _____________________ /

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее заявление,

подтверждаю.

________________________________________________ / _____________________ /

(подпись должностного лица, принявшего заявление) (расшифровка подписи)

вх. N _____________ от ______ ___________________ 20 ___ г.

             (номер и дата регистрации заявления)