Приложение N 5. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка физическому лицу

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма заявления
о выдаче градостроительного плана земельного участка физическому лицу

                                    Департамент архитектуры и

                                    градостроительства города

                                    Севастополя

                                    от:________________________

                                                 ФИО

                                    ___________________________

                                                адрес,

                                    ___________________________

                                               телефон,

                                    ___________________________

                                    Иные сведения о

                                    заявителе__________________

                                    ___________________________

                             Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка в

соответствии с утверждённой формой, для целей__________________

_______________________________________________________________

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

         (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

       (собственность, аренда, постоянное (бессрочное)

                       пользование, и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором

заявитель использует земельный участок ________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

          (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка__________кв. м

1.6. Кадастровый номер____________________

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в

приложении N 2 к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выдача градостроительного плана

земельного участка", необязательны к представлению и могут

быть получены Департаментом архитектуры и градостроительства

города Севастополя самостоятельно. Вышеуказанные документы

приобщаются мною по собственной инициативе.

Ответственность за достоверность представленных сведений и

документов песет заявитель.

Результат предоставления государственной услуги в виде

градостроительного плана земельного участка прошу направить

следующим способом:

_______________________________________________________________

           (выдать на руки, направить почтовым,

              отправлением, в электронном виде)

Приложение: .1. _____________________ на______ л. в_______ экз.

              (наименование документа)

________________  _______________ _____________________________

     (дата)          (подпись)                (ФИО)