Приложение N 4. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка юридическому лицу

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о выдаче градостроительного плана земельного участка юридическому лицу

                                    Департамент архитектуры и

                                    градостроительства

                                    города Севастополя

                                    от__________________________

                                   наименование организации, ИНН

                                    ____________________________

                                     юридический адрес, телефон

                                    ____________________________

                                       адрес электронной почты

                                    ___________________________,

                                    действующего по доверенности

                                    ____________________________

                                    ____________________________

                                    Иные сведения о

                                    заявителе___________________

                                    ____________________________

                                    (ОКПО, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ,

                                      ИНН, реестровый номер)

                             Заявление

Прошу выдать градостроительный план земельного участка в

соответствии с утверждённой формой, для целей___________________

________________________________________________________________

1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

       (улица, дом либо иные адресные ориентиры, район)

1.2. Ограничения использования и обременения земельного участка:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

1.3. Вид права, на котором используется земельный участок

________________________________________________________________

________________________________________________________________

             (собственность, аренда, постоянное

               (бессрочное) пользование и др.)

1.4. Реквизиты документа, удостоверяющего право, на котором

заявитель использует земельный участок__________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

       (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

1.5. Площадь земельного участка____________________________кв. м

1.6. Кадастровый номер _________________________________________

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в

приложении N 2 к Административному регламенту предоставления

государственной услуги "Выдача градостроительного плана

земельного участка", необязательны к представлению и могут быть

получены Департаментом архитектуры и градостроительства города

Севастополя самостоятельно. Вышеуказанные документы приобщаются

мною по собственной инициативе.

Ответственность за достоверность представленных сведений и

документов несет заявитель.

Результат предоставления: государственной услуги в виде

градостроительного плана земельного участка прошу направить

следующим способом:

________________________________________________________________

      (выдать на руки, направить почтовым отправлением,

                      в электронном виде)

Приложение: 1. _____________________ на_________л. в_______ экз.

             (наименование документа)

________________________  ______________ _______________________

(наименование должности      (подпись)            (ФИО)

     руководителя)

                                             ___________________

                                                     (дата)