Приложение N 1. Заявка о включении общественной территории в муниципальную программу "Формирование современной городской среды муниципального образования городской округ Симферополь Республики Крым на 2018 - 2022 гг."

Приложение N 1
к порядку и срокам
представления, рассмотрения и
оценки предложений заинтересованных
лиц о включении общественной
территории в муниципальную программу
"Формирование современной городской
среды муниципального образования
городской округ Симферополь
Республики Крым на 2018 - 2022 годы"

                                     В департамент городского

                                     хозяйства Администрации

                                     города Симферополя

                                     Республики Крым

                                     от________________________

                                     __________________________

                                       (указывается полностью

                                       фамилия, имя. отчество)

                                     проживающий (ая) по

                                     адресу:____________________

                                     ___________________________

                                     Номер контактного телефона:

                                     ___________________________

                          Заявка

о включении общественной территории в муниципальную программу

  "Формирование современной городской среды муниципального

    образования городской округ Симферополь Республики 

                   Крым на 2018 - 2022 годы"

Наименование участника отбора:__________________________________

                                     (фамилия, имя и (при

________________________________________________________________

    наличии) отчество гражданина, наименование организаций)

Местонахождение участника отбора (юридический адрес и почтовый

адрес, место жительства):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(для гражданина):_______________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

номер контактного телефона (факса):

________________________________________________________________

Изучив и сроки представления, рассмотрения и оценки предложений

заинтересованных лиц о включении общественной территории в

муниципальную программу "Формирование современной городской

 среды муниципального образования городской округ Симферополь

Республики Крым на 2018 - 2022 годы"____________________________

________________________________________________________________

                 (наименование участника отбора)

в лице__________________________________________________________

     (наименование должности и Ф.И.О. лица, подписавшего заявку)

________________________________________________________________

предлагает включить в указанную Программу_______________________

________________________________________________________________

          (наименование общественной территории, адрес или

                      описание местоположения)

Описание проблемы и обоснование ее актуальности для жителей:

- характеристика существующей ситуации и описание решаемой проблемы;

- необходимость выполнения проекта;

- актуальность решаемой проблемы для поселения, общественная

значимость.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Предложение о благоустройстве общественной территории:

1) перечень работ, предлагаемых к выполнению на общественной

территории:_____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

2) предложения по стилевому решению, в том числе по озеленению

 общественной территории, освещению и осветительному оборудованию:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

3) мероприятия по обеспечению доступности общественной территории

 для маломобильных групп населения.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Форма и доля финансового и (или) трудового участия заинтересованных

 лиц в реализации мероприятий по благоустройству общественной

территории:______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Сведения о представителе (представителях) заинтересованных лиц,

уполномоченных согласование дизайн-проекта благоустройства

общественной территории, а также на участие в контроле, в том

числе промежуточном, и приемке работ по благоустройству

общественной территории:

________________________________________________________________

        (фамилия, имя и (при наличии) отчество гражданина,

________________________________________________________________

                       наименование организаций)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях

рассмотрения и включения предложений в Программу в соответствии

с действующим законодательством.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

 включают данные, указанные в настоящих предложениях (заявке).

Действия с персональными данными включают в себя: обработку

 (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление, изменение), использование, распространение,

обеспечение, блокирование, уничтожение. Обработка персональных

данных: автоматизация с использованием средств вычислительной

 техники, без использования средств автоматизации. Согласие

действует с момента подачи данной заявки в Программу до моего

 письменного отзыва данного согласия.

К настоящей заявке прилагаются документы на __ л. (при наличии):

      1. Общая характеристика проекта 

Направление реализации проекта
Наименование проекта, адрес или описание местоположения
Площадь, на которой реализует проект,
Цель и задачи проекта
Инициатор проекта
Заявитель проекта
Количество человек, заинтересованных в реализации проекта

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

          22. Описание проекта (не более 3 страниц)

1. Описание проблемы и обоснование ее актуальности для жителей:

- характеристика существующей ситуации и описание решаемой проблемы;

- необходимость выполнения проекта;

- актуальность решаемой проблемы для поселения, общественная

значимость.

2. Цели и задачи проекта.

3. Мероприятия по реализации проекта:

- конкретные мероприятия (работы), предлагаемые к реализации в

ходе проекта, в том числе с участием общественности, основные

этапы;

- способы привлечения населения для реализации проекта (формы и

методы работы с местным населением);

4. Ожидаемые результаты проекта.

________________________________________________________________

________________________________________________________________

- Представитель ___________ ________________

Заместитель начальника департамента городского хозяйства администрации города

А. В. Кудряшова