Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки гражданам, пострадавшим от воздействия радиации

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению мер социальной
поддержки гражданам, подвергшимся
воздействию радиации, в виде
компенсаций, пособий и иных выплат

________________________________________________________

                                   (наименование управления

                                   куда, подается заявление)

            ________________________________________________________

                              Заявление

           на предоставление мер социальной поддержки гражданам,

                 пострадавшим от воздействия радиации

1. Индивидуальные сведения о заявителе:

Ф.И.О. заявителя ____________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

телефон ______________

Льготная категория __________________________________________________

Удостоверение серии ________ N ___________ дата выдачи ______________

Кем выдано __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя

серия ________ N ___________ дата выдачи ________________

Кем выдано __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

              Перечень мер социальной поддержки:

    - Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного

здоровью граждан в связи с радиационным воздействием вследствие

чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также аварии на ПО "Маяк"

(гражданам, указанным в п. 2 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС",

п. 3 ФЗ "О социальной защите граждан РФ, подвергшихся воздействию радиации

вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов

в реку Теча", а также нетрудоспособным членам семьи, находившимся на

иждивении умершего инвалида).

    - Ежемесячная денежная компенсация на приобретение продовольственных

товаров (гражданам, указанным в п. 1, 2, 3, 6 ст. 13 Закона РФ "О

социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС", детям, не достигшим 14 летнего возраста,

проживающим с гражданами, указанными в п. 1, 2 ст. 13 названного Закона,

а также гражданам, подвергшимся радиации вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную дозу облучения свыше

25 сЗв(бэр));

    - Ежемесячная денежная компенсация на питание детей в детских дошкольных

учреждениях (специализированных детских учреждениях лечебного и санаторного

типа), а также обучающихся в общеобразовательных учреждениях (для детей

граждан, указанных в п. 1, 2, 3, 6 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС");

    - Единовременное пособие в связи с переездом на новое место жительства

(гражданам, указанным в п. 6, 11 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы

на Чернобыльской АЭС");

    - Компенсация стоимости проезда, расходов по перевозке имущества,

а также стоимости услуг по погрузке и разгрузке имущества (гражданам,

указанным в п. 6, 11 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС");

   - Компенсация за вред, нанесенный здоровью (гражданам, указанным

в п. 1, 2 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС");

   - Компенсация на оздоровление (гражданам, указанным в п. 3, 4, 6,

11 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС");

   - Компенсация семьям за потерю кормильца, предусмотренная ч. 4 ст. 39,

ст. 41 Закона РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС"

Оплата дополнительного оплачиваемого отпуска (гражданам, указанным

в п. 1, 2, 3, 6 ст. 13 Закона РФ "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС", а также гражданам, подвергшимся радиации вследствие ядерных испытаний

на Семипалатинском полигоне и получившим суммарную дозу облучения свыше

25 сЗв(бэр);

    - Ежемесячная денежная компенсация в возмещение вреда, причиненного

здоровью в связи с радиационным воздействием и повлекшего утрату

трудоспособности, независимо от степени утраты трудоспособности (без

установления инвалидности) (гражданам, указанным в п. 3 ст. 13 Закона РФ

"О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС");

    - Сохранение среднего заработка на период обучения новым

профессиям и трудоустройства (гражданам, указанным в п. 6, 11 ст. 13

Закона РФ "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС");

   - Пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя

организацию похорон граждан, погибших (умерших) в связи с чернобыльской

катастрофой, предусмотренное ч. 4 ст. 14 Закона "О социальной защите

граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС".

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, совместно проживающих

с льготополучателем, находящихся на его полном содержании и получающие

от него помощь, которая является для них постоянным основным источником

средств к существованию:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства

4. К заявлению прилагаются:

N п/п	Перечень документов	Количество листов

                   дополнительные сведения

Прошу компенсации, иные выплаты перечислять _____________________________

_________________________________________________________________________

           номер счета, открытого в кредитной организации

                     или наименование организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (филиала, структурного подразделения)

                        федеральной почтовой связи

     - Я нижеподписавшийся ________________________, подтверждаю, что

вся представленная информация является достоверной и точной. Обязуюсь

своевременно, в течение 5 дней сообщить обо всех обстоятельствах,

влияющих на предоставление мер социальной поддержки.

     - Я несу ответственность в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации за представление заведомо

ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для

прекращения назначенных мер социальной поддержки.

     - Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных

данных, в том числе в информационных системах

"______" _______________20___г.    Подпись заявителя ____________________

Регистрационный номер	Дата приема заявителя	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Расписка о принятии документов

(выдается на руки заявителю)

Документы на предоставление мер

социальной поддержки приняты            "___" __________________ 20___г.

Подпись

специалиста _________________

Расшифровка

подписи _____________________